In § 5 SGB V haben Sie eine Vielzahl von Regelungen zur Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (und damit auch der sozialen Pflegeversicherung) kennengelernt.
Werden Personen nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig, gibt es allerdings nach § 6 Abs. 3a SGB V Folgendes zu beachten:
Sollten die Personen in den letzten 5 Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert gewesen sein, werden sie auch nicht versicherungspflichtig, sondern versicherungsfrei. Der Gesetzgeber möchte mit dieser Regelung den Weg zurück in die Solidargemeinschaft für Personen beschränken, die sich in der Vergangenheit bewusst gegen die gesetzliche Krankenversicherung entschieden haben.
Dies gilt allerdings nur dann, wenn die Person mindestens die Hälfte der 5 Jahre (2 Jahre, 6 Monate)
- versicherungsfrei (z.B. als höherverdienender Arbeitnehmer),
- von der Versicherungspflicht befreit (z.B. als Studierender) oder
- nicht versicherungspflichtig (hauptberuflich selbständig tätig) war.
Beispiel
Ein seit 10 Jahren höherverdienender Arbeitnehmer (60 Jahre) ist versicherungsfrei und privat krankenversichert. Er reduziert seine Arbeitszeit dauerhaft um die Hälfte, entsprechend reduziert sich sein Entgelt und liegt dadurch unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze.
Es tritt bei Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze grundsätzlich sofort Versicherungspflicht ein.
Aber:
- Der Mitarbeiter hat bei Eintritt der Versicherungspflicht das 55. Lebensjahr vollendet
- Er war in den letzten 5 Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich krankenversichert
- Er war mehr als die Hälfte dieser Zeit (> 2 Jahre, 6 Monate) versicherungsfrei
Ergebnis: Der Mitarbeiter bleibt trotz Unterschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei.
Hinweis
Besteht eine Kündigungsmöglichkeit einer privaten Krankenvollversicherung durch Eintritt von Versicherungspflicht, muss die Kündigung innerhalb von 3 Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht erfolgen. Dann ist sie rückwirkend möglich.
Die Versicherungspflicht ist anhand einer Mitgliedsbescheinigung innerhalb von zwei Monaten nach Aufforderung in Textform durch den privaten Versicherer nachzuweisen.
Erfolgt die Kündigung nach Ablauf der Dreimonatsfrist, wird sie erst zum Ende des Monats wirksam, in dem der Eintritt der Versicherungspflicht nachgewiesen wird.
Rechtsgrundlagen sind § 205 Abs. 2 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) und § 27 SGB XI.
Beispiel
Ein höherverdienender Arbeitnehmer ist seit Jahren privat krankenversichert (PKV). Am 01.04. wechselt er den Arbeitgeber, das Entgelt liegt unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze und es besteht Versicherungspflicht:
- Kündigung der PKV am 18.05. zum frühestmöglichen Zeitpunkt
- Kündigung der PKV am 18.07. zum frühestmöglichen Zeitpunkt
Lösung a) Ende der PKV am 31.03.
Lösung b) Ende der PKV am 31.07.
