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Arbeits- und Sozialversicherungsrecht (Mündliche Prüfung) - Versicherungspflicht bei über 55-jährigen

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Arbeits- und Sozialversicherungsrecht (Mündliche Prüfung)

Versicherungspflicht bei über 55-jährigen

Im § 5 SGB V haben Sie eine Vielzahl von Regelungen zur Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (und damit auch der sozialen Pflegeversicherung) kennengelernt.

Werden Personen nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig, gibt es allerdings laut § 6 Absatz 3a SGB V folgendes zu beachten:

Sollten die Personen in den letzten 5 Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert gewesen sein, werden sie auch nicht versicherungspflichtig, sondern versicherungsfrei. Der Gesetzgeber möchte mit dieser Regelung den Weg zurück in die Solidargemeinschaft für Personen beschränken, die sich in der Vergangenheit bewusst gegen die Gesetzliche Krankenversicherung entschlossen haben.

Dies gilt allerdings nur dann, wenn die Person mindestens die Hälfte der 5 Jahre (2 Jahre, 6 Monate)

  • versicherungsfrei (z.B. als höherverdienender Arbeitnehmer),
  • von der Versicherungspflicht befreit (z.B. als Studierender) oder
  • nicht versicherungspflichtig (hauptberuflich selbständig tätig) war.

Beispiel

Ein seit 10 Jahren höherverdienender Arbeitnehmer (60 Jahre) ist versicherungsfrei und privat krankenversichert. Er reduziert seine Arbeitszeit dauerhaft um die Hälfte, entsprechend reduziert sich sein Entgelt und liegt dadurch unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze.

Es tritt bei Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze grundsätzlich sofort Versicherungspflicht ein.

Aber:

  • Der Mitarbeiter hat bei Eintritt der Versicherungspflicht das 55. Lebensjahr vollendet
  • Er war in den letzten 5 Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich krankenversichert
  • Er war mehr als die Hälfte dieser Zeit (> 2 Jahre, 6 Monate) versicherungsfrei

Ergebnis: Der Mitarbeiter bleibt trotz Unterschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei.

Hinweis

Besteht eine Kündigungsmöglichkeit einer privaten Krankenvollversicherung durch Eintritt von Versicherungspflicht, muss die Kündigung innerhalb von 3 Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht erfolgen. Dann ist sie rückwirkend möglich.

Die Versicherungspflicht ist anhand einer Mitgliedsbescheinigung innerhalb von zwei Monaten nach schriftlicher Aufforderung durch den privaten Versicherer nachzuweisen.

Erfolg die Kündigung nach Ablauf der Dreimonatsfrist, wird sie erst zum Ende des Kündigungsmonats wirksam.

Rechtsgrundlagen sind § 205 Abs. 2 VVG (Versicherungsvertragsgesetz und § 27 SGB XI)

Beispiel

Eine Person ist seit Jahren als höherverdienender Arbeitnehmer privat krankenversichert (PKV). Am 01.04. wechselt er den Arbeitgeber, das Entgelt liegt unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze und es besteht Versicherungspflicht:

  1. Kündigung der PKV am 18.05. zum frühestmöglichen Zeitpunkt
  2. Kündigung der PKV am 18.07. zum frühestmöglichen Zeitpunkt 

Lösung a) Ende der PKV am 31.03.

Lösung b) Ende der PKV am 31.07.