Eine Besonderheit bei der Versicherungspflicht in der Kranken- und Pflegeversicherung sind die höherverdienenden Arbeitnehmer. Bei diesen Personen liegt das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt über einer vom Gesetzgeber vorgegebenen und jährlich angepassten Jahresarbeitsentgeltgrenze (69.300 Euro im Jahr 2024).
Rechtsgrundlage ist § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Das Gemeinsame Rundschreiben vom 20.03.2019 behandelt das Thema der Versicherungsfreiheit von Arbeitnehmern bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze sehr ausführlich.
Neben der allgemeinen Jahresarbeitsentgeltgrenze gilt laut § 6 Absatz 7 SGB V für Personen, die am 31.12.2002 wegen Überschreitens der damals geltenden Grenze privat versichert waren, eine besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze von aktuell 62.100 Euro.
Obwohl die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht (Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt) erfüllt sind, besteht hier die Wahlmöglichkeit zwischen einer freiwilligen Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenversicherung oder einer Krankenvollversicherung bei einem privaten
Versicherungsunternehmen. Eine Pflegeversicherung ist in beiden Fällen vorgeschrieben.
Sie haben in diesem Skript bereits die Definition zum Arbeitsentgelt kennengelernt. Allerdings gibt es bei der Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts unabhängig von der Beitragspflicht folgende Besonderheiten. Bestimmte Einnahmen werden bei der Ermittlung des Jahresarbeitsentgelts nicht berücksichtigt, sehen Sie hier das Berechnungsschema:
Summe aller voraussichtlichen Bezüge aus der/den Beschäftigung/en
./. Einkünfte aus versicherungsfreien Beschäftigungen
./. Einkünfte, die kein Arbeitsentgelt i. S. der Sozialversicherung sind
./. Unregelmäßige Entgelte (z. B. Überstundenvergütungen)
./. Familienzuschläge (z. B. Kinder-/Verheiratetenzuschläge)
= Regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt
Für die Voraussetzung der Regelmäßigkeit muss das Entgelt vertraglich zugesichert sein oder zumindest in der Vergangenheit regelmäßig gezahlt worden sein („betriebliche Übung“).
Beispiel
| Beurteilung zum 1. Januar 2024 | Entgelt | Regelm. JAE |
| Gehalt (5.000 x 12 Monate) | 60.000 | 60.000 |
| Familienzuschlag (100 x 12 Monate) | 1.200 | - |
| VwL Bausparen (26 x 12 Monate) | 312 | 312 |
| Weihnachtsgeld | 4.700 | 4.700 |
| Urlaubsgeld | 2.350 | 2.350 |
| Zuwendung Firmenjubiläum | 1.000 | - |
| Insgesamt (allg. JAE-Grenze: 69.300) | 69.562 | 69.362 |
Bei folgenden Anlässen ist das regelmäßige Arbeitsentgelt festzustellen:
- bei Aufnahme einer bzw. Änderung in der Beschäftigung
- anlässlich Hinzutritt weitere(r) Beschäftigung(en)
- zum Jahreswechsel (aufgrund Anhebung der JAE-Grenze)
Übersteigt das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze, besteht Versicherungsfreiheit bei einer laufenden Beschäftigung nicht unmittelbar, sondern erst nach Ablauf des Kalenderjahres und auch nur dann, wenn die Jahresarbeitsentgeltgrenze des Folgejahres ebenfalls überschritten wird.
Eine rückwirkende Entgelterhöhung wird dem Kalenderjahr zugeordnet, im dem der Anspruch auf die Erhöhung entstanden ist.
Unmittelbare Versicherungsfreiheit tritt bei einem Arbeitgeberwechsel oder erstmaliger Beschäftigungsaufnahme ein.
Unterschreitet das Entgelt bei einem höherverdienenden Arbeitnehmer die Jahresarbeitsentgeltgrenze dauerhaft, tritt unmittelbar Versicherungspflicht in der Kranken- und Pflegeversicherung ein.
Grund für die Unterschreitung könnte eine Minderung des Entgelts oder die jährliche Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze zum Jahreswechsel sein.
Eine Entgeltminderung muss dauerhaft stattfinden, eine vorübergehende und festgelegte Entgeltminderung von nicht mehr als 3 Monaten ist unschädlich. Bei Bezug von Kurzarbeitergeld (nicht jedoch Transfer-Kurzarbeitergeld) oder bei einer stufenweisen Wiedereingliederung bleibt der Versicherungsstatus sogar für die gesamte Dauer unverändert.
Beispiel
Eine höherverdienende Mitarbeiterin erhält monatlich 6.000 Euro brutto (72.000 Euro jährlich > Jahresarbeitsentgeltgrenze) und vereinbart mit ihrem Arbeitgeber für die Monate Juni bis August eine Arbeitszeitreduzierung.
Hierdurch reduziert sich das Entgelt, es bleibt jedoch wegen der kurzen Dauer bei der Versicherungsfreiheit. Dies gilt u.a. nicht bei Teilzeit in Elternzeit.
Bei längerer Dauer oder fehlender Befristung hätte zunächst die Entgeltreduzierung zum 01.06.2024 zur unmittelbaren Versicherungspflicht geführt.
Die Entgelterhöhung zum 01.09.2024 hätte eine erneute Beurteilung notwendig gemacht: Das Entgelt ab dem 01.09.2024 übersteigt die Jahresarbeitsentgeltgrenze (6.000 Euro x 12 Monate = 72.000 Euro > JAE-Grenze) – durch eine Entgelterhöhung während der Beschäftigung tritt allerdings frühstens mit Ablauf des Kalenderjahres Versicherungsfreiheit ein, sofern die Grenze 2025 ebenfalls überschritten würde.
Personen, die als höherverdienende Arbeitnehmer privat krankenversichert sind, können bei Eintritt der Versicherungspflicht ihren privaten Versicherungsvertrag bis zu 3 Monate rückwirkend kündigen (siehe § 205 Versicherungsvertragsgesetz VVG). Besonderheiten gibt es, wenn die Personen bei Eintritt der Versicherungspflicht das 55. Lebensjahr bereits vollendet hat. Näheres Hierzu finden Sie im Punkt 5.12.
Ebenso ist auch eine Befreiung von der eintretenden Versicherungspflicht möglich, sofern eine Person weiterhin privat krankenversichert bleiben möchte – Informationen finden Sie im Punkt 5.13.
