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Sozialversicherungsrecht | FALG-Prüfung

Überblick über die Sozialversicherungszweige

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Die unterschiedlichen Sozialversicherungszweige

Allgemeines

Das Sozialversicherungsrecht gliedert sich in fünf Versicherungszweige. Das sind die

  • Krankenversicherung,
  • Pflegeversicherung,
  • Unfallversicherung,
  • Rentenversicherung sowie
  • Arbeitsförderung (auch Arbeitslosenversicherung).
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Die fünf Zweige der Sozialversicherung haben eigene Versicherungsträger. Hierbei handelt es sich um öffentlich-rechtliche Körperschaften. Zu den wichtigsten Versicherungsträgern gehören:

  • für die Krankenversicherung die gesetzlichen Krankenkassen:
    • allgemeine Ortskrankenkassen (§ 143 SGB V),
    • Betriebskrankenkassen (§ 144 SGB V),
    • Innungskrankenkassen (§ 145 SGB V),
    • Landwirtschaftliche Krankenkassen (§ 146 SGB V),
    • Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (§ 147 SGB V) sowie
    • Ersatzkrankenkassen (§ 148 SGB V),

  • für die Pflegeversicherung:
    • Pflegekasse (§§ 46 ff. SGB XI),

  • für die Unfallversicherung:
    • die in § 114 Abs. 1 SGB VII genannten Unfallversicherungsträger wie z.B. gewerbliche Berufsgenossenschaften, die Unfallversicherung Bund und Bahn sowie die Feuerwehr-Unfallkassen,

  • für die Rentenversicherung (§ 125 SGB VI):
    • Träger der Deutschen Rentenversicherung Bund,
    • Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See,
    • Deutsche Rentenversicherung Regionalträger,

  • für die Arbeitslosenversicherung:
    • Bundesagentur für Arbeit (§ 367 SGB III).

Im folgenden Video geben wir Ihnen nochmals einen Überblick über die Leistungen der Sozialversicherungszweige.

Die Leistungen der Sozialversicherungszweige

Leistungen der Krankenversicherung

Die Leistungen der Krankenversicherung sind im dritten Kapitel des SGB V normiert. Versicherte haben danach insbesondere Anspruch auf Leistungen

  • bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i SGB V),
  • zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b SGB V),
  • zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25, 26 SGB V), zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27-52 SGB V) sowie des persönlichen Budgets nach § 29 SGB IX.

Leistungen der Pflegeversicherung

Die Leistungen der Pflegeversicherung finden sich in dem dritten Kapitel des SGB XI. Die Pflegeversicherung gewährt folgende Leistungen:

  • Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI),
  • Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37 SGB XI),
  • Kombination von Geldleistung und Sachleistung (§ 38 SGB XI),
  • häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39 SGB XI),
  • Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40 SGB XI),
  • Tagespflege und Nachtpflege (§ 41 SGB XI),
  • Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI),
  • vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI),
  • Pauschalleistung für die Pflege von Menschen mit Behinderungen (§ 43a SGB XI),
  • Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen (§ 43b SGB XI),
  • Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (§ 44 SGB XI),
  • zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung (§ 44a SGB XI),
  • Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§ 45 SGB XI),
  • Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags (§ 45a SGB XI),
  • Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI),
  • Leistungen des Persönlichen Budgets nach § 29 SGB IX,
  • zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38a SGB XI),
  • ergänzende Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen (§ 39a SGB XI) und digitale Pflegeanwendungen (§ 40a SGB XI),
  • Leistungsanspruch beim Einsatz digitaler Pflegeanwendungen (§ 40b SGB XI).

Ob und welche Leistungen eine Person erhält, richtet sich danach, wie groß die sog. Pflegebedürftigkeit ist. Diese wird vom Medizinischen Dienst beurteilt. Maßstab für die Pflegebedürftigkeit ist, wie stark die Selbstständigkeit oder die Fähigkeiten des Betroffenen eingeschränkt sind. Um dies abschließend zu beurteilen, werden Funktionsstörungen in den folgenden Bereichen beurteilt:

  • Mobilität (Wie selbstständig bewegt sich die Person fort und kann ihre Körperhaltung ändern?),
  • kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Kann sich die Person im Alltag örtlich und zeitlich orientieren? Kann sie für sich selbst Entscheidungen treffen, Gespräche führen und die eigenen Bedürfnisse mitteilen?),
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (Ist die betroffene Person ängstlich oder aggressiv?),
  • Selbstversorgung (Kann die Person Aktivitäten zur Selbstversorgung wie Körperpflege, An- / Auskleiden, Ernährung noch selbstständig wahrnehmen?),
  • Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (Welche Hilfen benötigt die Person beim Umgang mit Krankheit und Behandlungen?) und
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (Kann die Person ihren Alltag selbstständigen planen und Kontakte pflegen?).

In diesen sechs Bereichen ermittelt der Medizinische Dienst den Schweregrad der Beeinträchtigungen bzw. Störungen und bewertet diese nach einem im Gesetz definierten Schema mit Punkten. Daraus leiten sich die fünf Pflegegrade ab:

PflegegradBeschreibung
1

Geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

2

Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

3

Schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

4

Schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

5Schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Leistungen der Unfallversicherung

Aufgabe der Unfallversicherung ist es, mit allen geeigneten Mitteln Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten sowie arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu verhüten sowie nach Eintritt von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten mit allen geeigneten Mitteln wiederherzustellen und sie oder ihre Hinterbliebenen durch Geldleistungen zu entschädigen.

Die Unfallversicherung greift, wenn ein Versicherungsfall vorliegt. Versicherungsfälle sind nach § 7 Abs. 1 SGB VII Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten. Arbeitsunfälle werden von § 8 Abs. 1 SGB VII definiert als Unfälle, die der Versicherte infolge einer versicherten Tätigkeit erlitten hat. Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen. Berufskrankheiten sind Krankheiten die durch Rechtsverordnung als solche anerkannt sind und die infolge der versicherten Tätigkeit eingetreten sind (§ 9 Abs. 1 S. 1 SGB VII).

Beispiel: Zu den häufigsten Berufskrankheiten zählen Lärmschwerhörigkeit, Hautkrebs durch UV-Strahlung, Asbestose (Lungenerkrankung, die durch Einatmung und Ablagerung von asbestfaserhaltigem Staub entsteht), Infektionskrankheiten (z.B. bei Ärzten und Pflegepersonal) und die Schädigung der Lendenwirbelsäule und Kniegelenke bei regelmäßigem schwerem Heben und Tragen.

Der Unfallversicherungsträger hat nach dem Grundsatz des § 26 Abs. 2 SGB VII mit allen geeigneten Mitteln möglichst frühzeitig

  • den durch den Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Folgen zu mildern,
  • den Versicherten einen ihren Neigungen und Fähigkeiten entsprechenden Platz im Arbeitsleben zu sichern,
  • Hilfen zur Bewältigung der Anforderungen des täglichen Lebens und zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft sowie zur Führung eines möglichst selbständigen Lebens unter Berücksichtigung von Art und Schwere des Gesundheitsschadens bereitzustellen,
  • ergänzende Leistungen zur Heilbehandlung und zu Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und zur Sozialen Teilhabe zu erbringen sowie
  • Leistungen bei Pflegebedürftigkeit zu erbringen.

Konkret zählen zu den Leistungen der Unfallversicherung Folgende:

  • Heilbehandlung nach den §§ 27-34 SGB VII (ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, häusliche Krankenpflege, Behandlung in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen),
  • Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 35 SGB VII (z.B. Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes einschließlich Leistungen zur Aktivierung und beruflichen Eingliederung, eine Berufsvorbereitung einschließlich einer wegen der Behinderung erforderlichen Grundausbildung),
  • Leistungen zur Sozialen Teilhabe nach den §§ 39-43 SGB VII (z.B. Kraftfahrzeughilfe und Wohnungshilfe),
  • Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach § 44 SGB VII (z.B. Pflegegeld, Einstellung einer Pflegekraft, Heimpflege),
  • Gewährung von Geldleistungen während der Heilbehandlung und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (sog. Verletztengeld) nach §§ 45-52 SGB VII,
  • Verletztenrente nach den §§ 56-62 SGB VII,
  • Leistungen an Hinterbliebene nach den §§ 63-71 SGB VII (z.B. Sterbegeld, Erstattung der Kosten der Überführung an den Ort der Bestattung, Witwen-, Witwerrente, Waisenrente bzw. -beihilfe)

Leistungen der Rentenversicherung

Die Träger der Rentenversicherung erbringen Leistungen zur Prävention, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, Leistungen zur Nachsorge sowie ergänzende Leistungen, um den Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten vorzubeugen, entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern. Die Regelungen hierzu finden sich im SGB VI. Konkret geht es um:

  • Leistungen zur Prävention, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben und zur Nachsorge (§§ 15 ff. SGB VI),
  • Übergangsgeld (§§ 20 f. SGB VI),
  • sonstige Leistungen (§§ 15 ff. SGB VI),
  • Renten wegen Alters als Regelaltersrente, Altersrente für langjährig Versicherte, für schwerbehinderte Menschen, für besonders langjährige Versicherte, wegen Arbeitslosigkeit oder nach Altersteilzeitarbeit, für Frauen, (§ 33 Abs. 2 SGB VI, §§ 35 – 38 SGB VI, 235 bis 237a SGB VI),
  • Renten wegen teilweiser oder voller Erwerbsminderung (§§ 33 Abs. 3, 43, 240, 241 SGB VI),
  • Renten wegen Todes als kleine oder große Witwen-, Witwerrente, Erziehungsrente, Waisenrente (§ 33 Abs. 4, §§ 46, 47, 48 SGB VI),
  • Zusatzleistungen wie
    • den Zuschuss zur Krankenversicherung (§ 106 SGB VI) und
    • die Rentenabfindung (§ 107 SGB VI) sowie
  • die Beitragserstattung (§ 210 SGB VI).

Leistungen der Arbeitslosenversicherung

Die „Arbeitslosenversicherung“ ist im III. Buch des SGB geregelt. Der Begriff „Arbeitslosenversicherung“ wird gesetzestechnisch nicht mehr verwendet. Man spricht von der „Arbeitsförderung“ i.S.d. Sozialgesetzbuches. Die Bundesagentur für Arbeit mit Sitz in Nürnberg ist Träger der „Arbeitslosenversicherung“.

Die Ziele der Arbeitsförderung liegen insbesondere darin,

  • dem Entstehen von Arbeitslosigkeit entgegenzuwirken,
  • die Dauer der Arbeitslosigkeit zu verkürzen und
  • den Ausgleich von Angebot und Nachfrage auf dem Ausbildungs- und Arbeitsmarkt zu unterstützen (§ 1 SGB III).

Dabei ist insbesondere durch die Verbesserung der individuellen Beschäftigungsfähigkeit Langzeitarbeitslosigkeit zu vermeiden. Die Gleichstellung von Frauen und Männern ist als durchgängiges Prinzip der Arbeitsförderung zu verfolgen. Die Arbeitsförderung soll dazu beitragen, dass ein hoher Beschäftigungsstand erreicht und die Beschäftigungsstruktur ständig verbessert wird.

Die Bundesagentur für Arbeit erbringt gemäß § 3 SGB III folgende Leistungen der aktiven Arbeitsförderung als Pflicht- oder Ermessensleistungen:

  • Berufsberatung, Arbeits- und Ausbildungsvermittlung (§§ 29 ff. SGB III),
  • Gründungszuschuss zur Aufnahme einer selbständigen Tätigkeit (§§ 93, 94 SGB III),
  • Aktivierungs- und Vermittlungsgutschein (§§ 45, 179 SGB III),
  • Berufsausbildungsbeihilfe (§§ 56 ff. SGB III),
  • Wintergeld (§ 102 Abs. 1 – 3 SGB III),
  • besondere Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§§ 112 ff. SGB III),
  • Arbeitslosengeld bei beruflicher Weiterbildung (§ 144 SGB III).

Zu den Entgeltersatzleistungen zählen gem. § 3 Abs. 4 SGB III:

  • Arbeitslosengeld während Arbeitslosigkeit und bei beruflicher Weiterbildung,
  • Teilarbeitslosengeld bei Teilarbeitslosigkeit,
  • Übergangsgeld bei Teilnahme an Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
  • Kurzarbeitergeld bei Arbeitsausfall (§§ 95 ff. SGB III) sowie
  • Insolvenzgeld bei Zahlungsunfähigkeit des Arbeitgebers.

Daneben erhalten Arbeitgeber Zuschüsse zu Arbeitsentgelten oder Ausbildungsvergütungen, soweit sie bei der Eingliederung, Ausbildung, Weiterbildung von Arbeitslosen behilflich sind (§§ 73, 88 ff. SGB III).